บันทึกการพยาบาลอุบัติเหตุกลุ่มชน
วันที่.............................
rโซนเขียว rโซนเหลือง rโซนแดง r โซนดำ
ชื่อ
– สกุล...................................อายุ........ปี
เวลาแรกรับ...........น. มาโดย r มาเอง/ญาติ
r ตำรวจ r กู้ภัย r
Ambulance
ลักษณะทั่วไป.........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
|
เวลา
|
อาการ/อาการแสดง
|
กิจกรรมการพยาบาล
|
การประเมินผล
|
|
เวลา................
เวลา.............
|
Primary survey การประเมินแรกรับ
r
หยุดหายใจ
r
หายใจเอง...........ครั้ง/นาที
r
O2 Sat….......%
GCS E…….V……..M…….
Pupil
Rt…. .min Lt…….min
ลักษณะผิวกาย
r
ซีด r ร้อน
r
เย็น
r สิ่งปนเปื้อน r มีเหงื่อออก
r
ปกติ
Secondary survey
S:อาการแสดง...........................................
A:ประวัติการแพ้.........................................
M:ประวัติการใช้ยา.....................................
P:ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต........................
L:รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย..................
E:เหตุการณ์ที่ได้รับบาดเจ็บ.........................
Head
+Skull
Neck
EENT
Thorax
Abdomen
Ext
CNS
GCS E V M
Motor
Sensory
Reflex
Other
|
r Maintain
airway
r
C-Spine protection
r
On O2……………….lit / min
r Intubation ET No……ขีด.......เวลา……..น.
r
ให้IV.............................. Hct stat….......%
Rate…………….เวลา.........................น.
r
Stop bleeding เวลา..............
r
เปลี่ยนเสื้อผ้า Keep warm
r
V/S monitor
r
EKG เวลา...........น ผล.........................
ส่ง X-ra เวลา.........น.(ไม่รู้สึกตัวให้ส่ง 3 Flimนี้ )
r CXR APr Pelvis APr Lateral
C-spine
...........................................................................................................................................................................................................................
r
Retained Foley ’cath เวลา…………น.
r
Retained NG tube เวลา…………น.
รายงานแพทย์ ชื่อ..............เวลา................
แพทย์ตรวจเวลา........................................
ส่ง LAB
rX-math
rWB…..U
r
PRC…..U rElyte rBUN Cr r CK rTrop T……….
rอื่นๆ(ระบุ……………………………………...
หัตถการ
r ICD
rLt
เวลา...... ...rRt เวลา...............
rCutdown เวลา...................
r
Medication…………………………………
……………………………………………...
r
อื่น ๆ .................................................
|
|
|
จำหน่ายเวลา.........................น. โดย
r Admitที่............
r
Referรพ.…… r Observeที่.......r เสียชีวิต
อาการและสัญญาณชีพ.............................................................................
.................................................................................................................
|
สภาพก่อนจำหน่าย
r
Alert r Drawsiness r Stuporous
r
Semicoma r Coma
r
Death
|
ลงชื่อ.………...พยาบาลผู้ดูแล
ลงชื่อ...............แพทย์ผู้ตรวจ
|
|
F
– EMR – 078 1/2 (แก้ไขครั้งที่ 02 – 14/07/54)
ใบบันทึกผู้ป่วยอุบัติเหตุ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย อำเภอด่านซ้าย
จังหวัดเลย
วันที่………………………………………HN ….…..………………ลักษณะทั่วไป.......................................................................................
ชื่อ –
สกุล …………………………………………….
อายุ ……... ปี เพศ rชาย rหญิง
รหัส……………………
|
เวลา
|
BP
|
PR
|
RR
|
COMA
SCORE
|
PUPILS
|
MOTER
|
O2
sat
|
กิจกรรมอื่นๆ
|
ลงชื่อ
ผู้บันทึก
|
||||
|
E
|
V
|
M
|
รวม
|
Right
|
Left
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
บันทึกเพิ่มเติม
................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
การวินิจฉัย ……………..............................................................................................................................................................................................................................................การรักษา................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................คำแนะนำ................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
F
– EMR – 078 2/2 (แก้ไขครั้งที่ 02 – 14/07/54)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น