แบบรายงานสถานการณ์ฉุกเฉินเบื้องต้น
วัน....................ที่.............เดือน.........................พ.ศ. 255......เวลาที่เกิดเหตุ......................น.
สถานที่เกิดเหตุ......................................................................................................................................................
แพทย์เวร......................................................................................................................................................
พยาบาลที่ปฏิบัติงานที่จุดเกิดเหตุ1..................................2.............................................3..........................................
เวชกิจฉุกเฉิน 1...............................................2......................................พนักงานเคลื่อนย้าย1.....................................
รับแจ้งจาก............................................................................................................................................................
รายละเอียดเหตุการณ์...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
จำนวนผู้บาดเจ็บทั้งหมดประมาณ.........................คน จำนวนผู้เสียชีวิต ณ
จุดเกิดเหตุ.....................ราย
ข้อมูลผู้บาดเจ็บ
ผู้บาดเจ็บเพศชาย....................................ราย ผู้บาดเจ็บเพศหญิง.........................................ราย
บาดเจ็บหนัก(สาหัส)................................ราย
บาดเจ็บปานกลาง....................................ราย
บาดเจ็บเล็กน้อย......................................ราย
เสียชีวิตที่โรงพยาบาล..............................ราย
ข้อมูลตามการรักษา
ส่งต่อโรงพยาบาล............................................... จำนวน...................................ราย
นอนพักรักษาที่โรงพยาบาล............................... จำนวน...................................ราย
กลับบ้าน จำนวน.................................................ราย
หน่วยที่ออกปฏิบัติงาน
1...............................................................................
2..............................................................................
3..............................................................................
4..............................................................................
5..............................................................................
เหตุการณ์ยุติวันที่............................................................... เวลา..................................น.
ผู้สรุปรายงาน.......................................................
(......................................................) ตำแหน่ง.........................................................
F –
EMR – 121 หน้า 1/2
(แก้ไขครั้งที่ 01
– 29/12/54)
แบบรายงานสถานการณ์ฉุกเฉินเบื้องต้น
|
ลำดับที่
|
ชื่อ – สกุล
|
อายุ
|
ลักษณะการบาดเจ็บ
|
Refer รพ.
|
Admit
|
D/C
|
Dead
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ผู้สรุปรายงาน....................................................... (......................................................) ตำแหน่ง.........................................................
F –
EMR – 121 หน้า 2/2
(แก้ไขครั้งที่ 01
– 29/12/54)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น