แบบประเมินสมรรถนะ

แบบประเมินสมรรถนะบุคลากรงานอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน

 โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย

ชื่อผู้รับการประเมิน.............................................ตำแหน่ง...........................หน่วยงาน.........................

ประจำปี..............  ครั้งที่  1  ระหว่างเดือน ตุลาคม  - มีนาคม   (         )

                        ครั้งที่  2  ระหว่างเดือน  เมษายน – กันยายน (         )

 

สมรรถนะที่ 1.  การประเมินคัดกรองและการพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน

สมรรถนะที่ 2.  การตรวจรักษาเบื้องต้นโดยพยาบาล

สมรรถนะที่ 3.  การให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินและการจัดการสาธารณภัย

          สมรรถนะที่ 4.  การทำหัตถการ

          สมรรถนะที่ 5.  การช่วยฟื้นคืนชีพ

ชื่อ  Competency                      1. การประเมินคัดกรองและการพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน                        คำจำกัดความ     สามารถประเมินอาการ, อาการแสดงของผู้ป่วยคัดแยก จัดลำดับ วางแผนการให้การพยาบาลตามความเร่งด่วนและสามารถให้การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน เฝ้าระวังป้องกันภาวะฉุกเฉิน และรายงานอาการของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ	1. ไม่สังเกตเห็น	2. กำลังพัฒนา โดยต้องใช้เวลาอีกมากจึงจะพัฒนาได้	3. กำลังพัฒนา	4. อยู่ในระดับที่ใช้งานได้	5. เป็นแบบอย่างที่ดีให้กับผู้อื่น
ระดับที่ 0 :  ไม่แสดงสมรรถนะด้านนี้อย่างชัดเจน
ระดับที่ 1 :  มีความรู้และทักษะในการประเมินสภาพและแยกประเภทผู้ป่วย และให้การพยาบาลเบื้องต้นได้ถูกต้องตาม  มาตรฐาน
1.1      มีความรู้เรื่องอาการและโรคฉุกเฉินที่พบบ่อย 5 อันดับแรกเป็นอย่างดี
1.2      มีความรู้เรื่องอาการและอาการแสดงที่เป็นภาวะเร่งด่วน ฉุกเฉิน ฉุกเฉินมาก
1.3      แยกประเภทผู้ป่วยและจัดลำดับการดูแลได้อย่างถูกต้อง
1.4      ประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นและแยกแยะความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบประสาท ได้อย่างถูกต้อง
1.5      สามารถทำหัตถการพื้นฐานในภาวะเร่งด่วนได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว ปลอดภัยได้เช่น การเจาะเลือด การเปิดเส้น การล้างท้อง การใส่สายสวน การเย็บแผล
1.6      สามารถใช้อุปกรณ์การแพทย์ที่มีในหน่วยงานได้อย่างคล่องแคล่ว
1.7      บริหารยาที่ใช้บ่อยได้อย่างถูกต้องรวดเร็วตาม แผนการรักษาของแพทย์
1.8      บันทึกข้อมูลประวัติ สัญญาณชีพ การดูแลรักษา กิจกรรม และ การพยาบาลได้ครบถ้วน ในHOSxPรวมทั้งแบบบันทึกต่างๆที่กำหนด
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 1 (คะแนนรวมที่ได้ / 45 ) x 100	=....................... %
ระดับที่ 2 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 1 และสามารถประเมินสภาพผู้ป่วยที่มีความซับซ้อน และให้การช่วยเหลือได้ถูกต้อง และ สามารถเป็นหัวหน้าเวรในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินได้
2.1    ประเมินผู้ป่วยฉุกเฉินและแยกแยะความผิดปกติของทุกระบบ ได้อย่างถูกต้อง
2.2    ประเมินผู้ป่วยด้วยการส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการได้อย่างเหมาะสมและแปรผลได้อย่างถูกต้องเช่น DTX CBC UA  Troponin VCT Blood chem. ECG CXR
2.3    ให้การดูแลรักษาเบื้องต้นในกลุ่มอาการฉุกเฉินที่พบบ่อยได้ถูกต้องรวดเร็วเช่น ภาวะช็อค เจ็บอก หอบเหนื่อย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
2.4    สามารถรายงานภาวะฉุกเฉินได้อย่างถูกต้อง ทันท่วงที
2.5    ประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยแต่ละรายและเฝ้าระวังติดตามเพื่อป้องกันแก้ไขได้อย่างทันท่วงที
2.6    สามารถใช้อุปกรณ์การแพทย์ในหน่วยงานได้อย่างคล่องแคล่ว แก้ปัญหาเบื้องต้นเมื่อมีข้อขัดข้อง รวมทั้ง การบำรุงรักษาอุปกรณ์ให้พร้อมใช้งาน
2.7    สามารถบริหารยาที่มีความเสี่ยงสูงได้อย่างถูกต้องรวดเร็ว
2.8    ประสานงานและเตรียมความพร้อมในการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างหน่วยงานและนอกรพ.
2.9    สามารถจัดการกรณีที่อาจเป็นคดีได้อย่างถูกต้องเป็นกลาง รวมทั้งการรักษาความลับของผู้ป่วย (เช่นการเก็บวัตถุพยาน การบันทึกประวัติ บาดแผล การประสานงานกับตำรวจ )
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 2 (คะแนนรวมที่ได้ / 45 ) x 100	=....................... %
ระดับที่ 3 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 2และสามารถบริหารจัดการภาวะฉุกเฉินได้
3.1    สามารถให้การพยาบาลในภาวะวิกฤตฉุกเฉินเพื่อแก้ไขภาวะคุกคาม                        ชีวิตผู้ป่วยฉุกเฉินมากได้ทันท่วงที
3.2    คาดการณ์ล่วงหน้าจัดเตรียมอุปกรณ์การช่วยชีวิตได้ถูกต้องเหมาะสม
3.3    มีความรู้เรื่องยาฉุกเฉินที่มีในหน่วยงานสามารถเป็นที่ปรึกษาให้กับบุคลากรอื่น
3.4    สามารถบริหารจัดการให้มีวัสดุ อุปกรณ์เครื่องมือที่สำคัญเพียงพอ พร้อมใช้ตลอดเวลา
3.5    ร่วมกับแพทย์ในการประเมินผู้ป่วย ให้ข้อเสนอแนะในการวางแผนการดูแล
3.6    สามารถจัดการแก้ไขปัญหากรณีผู้ป่วยมีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง ไม่พึงพอใจ วิตกกังวลและเผชิญกับความสูญเสียได้
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 3 (คะแนนรวมที่ได้ / 30 ) x 100	=....................... %
ระดับที่ 4 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 3 และสามารถพัฒนาระบบการประเมินคัดกรองการให้การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน
4.1      วิเคราะห์และประเมินคุณภาพการคัดกรอง การประเมินและการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน
4.2      ปรับปรุงหรือพัฒนาแนวทางหรือระบบบริการการคัดกรองและประเมินผู้ป่วย
4.3      มีความรู้เรื่องเครื่องมือแพทย์ที่มีในหน่วยงานเป็นอย่างดีสามารถนิเทศ กำกับบุคคลากรในทีมสุขภาพได้
4.4      แสดงบทบาทผู้นำ กล้าตัดสินใจ แก้ปัญหา
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 4 (คะแนนรวมที่ได้ / 20 ) x 100	=....................... %

ชื่อ  Competency    2. การตรวจรักษาเบื้องต้นโดยพยาบาล                   คำจำกัดความ  :      สามารถซักประวัติ, ตรวจร่างกาย ,วินิจฉัยโรคผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน ให้การรักษาพยาบาลตาม CPG  รวมถึงสามารถตัดสินใจรายงานแพทย์เมื่อผู้ป่วยมีภาวะโรคซับซ้อนและประเมินผลการรักษา	1. ไม่สังเกตเห็น	2. กำลังพัฒนา โดยต้องใช้เวลาอีกมากจึงจะพัฒนาได้	3. กำลังพัฒนา	4. อยู่ในระดับที่ใช้งานได้	5. เป็นแบบอย่างที่ดีให้กับผู้อื่น
ระดับที่ 0 :  ไม่แสดงสมรรถนะด้านนี้อย่างชัดเจน
ระดับที่ 1 :  สามารถปฏิบัติงานภายใต้การควบคุมดูแลของหัวหน้าทีม
1.1      สามารถซักประวัติ อาการสำคัญและตรวจร่างกายปัญหาและอาการที่พบบ่อย 10 อันดับแรกของหน่วยงาน ได้ถูกต้อง
1.2      สามารถจำแนกและให้การวินิจฉัยโรคทั่วไป ให้รหัส โรค ที่พบบ่อย10 อันดับแรกของหน่วยงาน ได้ ถูกต้อง
1.3      ให้การรักษา สั่งจ่ายยา ให้คำแนะนำรายโรคที่ไม่ซับซ้อนได้ภายใต้ขอบเขตของวิชาชีพ
1.4      สามารถปรึกษาเมื่อเกินขีดความสามรถได้เหมาะสม ทันเวลา
1.5      บันทึกข้อมูลในเวชระเบียนได้ครบถ้วน ถูกต้อง
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 1 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 2 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 1 และสามารถปฏิบัติงานได้มาตรฐานตาม CPG
2.1           สามารถซักประวัติ ตรวจร่างกายปัญหาและอาการที่พบบ่อย 10 อันดับแรกของหน่วยงาน ได้ถูกต้อง สามารถหาสาเหตุและข้อวินิจฉัยภาวะความเจ็บป่วยและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสมเพื่อยืนยันผลการตรวจได้
2.2           สามารถให้การวินิจฉัยโรค ให้การรักษา สั่งจ่ายยา ให้คำแนะนำ ที่พบบ่อย10 อันดับแรกของหน่วยงาน ได้ ถูกต้องเหมาะสมตามCPG
2.3           วิเคราะห์ปัญหา และความต้องการของ ผู้ป่วย วางแผนการรักษาพยาบาลและการประเมินผลการรักษาได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2.4           รายงานแพทย์เมื่อเกินขีดความสามารถ ให้ข้อมูลแก่แพทย์ได้ครบถ้วน กระชับสามารถรับคำสั่งการรักษา ของแพทย์ได้ถูกต้อง ครบถ้วน
2.5           สามารถสืบค้นข้อมูล แนวทางปฏิบัติ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและรักษาในกรณีที่มีCPG ในหน่วยงาน
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 2 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่3 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 2 และ สามารถกำกับ ดูแล แนะนำและถ่ายทอดแก่บุคลากรและผู้อื่นได้
3.1 สามารถแนะนำการซักประวัติ , ตรวจรักษา วินิจฉัยโรค แก่ลูกทีมในการตรวจรักษาโรคเบื้องต้นได้
3.2 สามารถสืบค้นข้อมูล แนวทางปฏิบัติ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและรักษาในกรณีที่ไม่มีCPG ในหน่วยงาน
3.3 สามารถให้คำปรึกษาในการตรวจรักษาโรคเบื้องต้นแก่เจ้าหน้าที่ทั้งในและนอก  หน่วยงานรวมถึงนักศึกษาพยาบาลได้
3.4 สามารถให้ข้อเสนอแนะในการจัดทำวิธีปฏิบัติการตรวจรักษาโรคเบื้องต้น
สรุปคะแนนการประเมิน  ในระดับที่ 3 ( คะแนนรวมที่ได้ / 15 ) x 100	=....................... %

ชื่อ  Competency   3                 การให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินและการจัดการสาธารณภัย                  คำจำกัดความ  :  ความ สามารถในการปฏิบัติการฉุกเฉิน ประเมินความรุนแรงของสถานการณ์ ประเมินสภาพผู้ป่วยผู้ป่วย ให้การปฐมพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ ร่วมปฏิบัติการณ์ในสถานการณ์สาธารณภัย ให้การรักษาพยาบาล จัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นรวมถึงการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้	1. ไม่สังเกตเห็น	2. กำลังพัฒนา โดยต้องใช้เวลาอีกมากจึงจะพัฒนาได้	3. กำลังพัฒนา	4. อยู่ในระดับที่ใช้งานได้	5. เป็นแบบอย่างที่ดีให้กับผู้อื่น
ระดับที่ 0 :  ไม่แสดงสมรรถนะด้านนี้อย่างชัดเจน
ระดับที่ 1 :  สามารถปฏิบัติการด้านการแพทย์ฉุกเฉินและจัดการสาธารณภัยเบื้องต้นได้
1.1      สามารถประเมินสถาณการณ์ ณ จุดเกิดเหตุ แจ้งเหตุ ขอความช่วยเหลือและสื่อสารกับชุดปฏิบัติการณ์อื่นๆในสถาณการณ์ฉุกเฉินได้
1.2      สามารถสื่อสารโดยใช้วิทยุสื่อสาร
1.3      สามารถประเมินสภาพและคัดแยกผู้ป่วยขั้นต้น ณ จุดเกิดเหตุและนำส่งได้ถูกต้อง
1.4       จัดเตรียมความพร้อมของอุปกรณ์และเครื่องมือก่อนออกเหตุ
1.5       ประเมินสัญญาณชีพและ GCS ได้ถูกต้อง
1.6       ให้การปฐมพยาบาล ดูแลทางเดินหายใจ ห้ามเลือด ยึดตรึงและเคลื่อนย้ายผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสม
1.7       สามารถบันทึกรายงานการออกเหตุได้ถูกต้องครบถ้วน สมบูรณ์
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 1 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 2 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 1 และสามารถประเมิน สั่งการเบื้องต้น และเป็นหัวหน้าทีมในสถาณการณ์ไม่รุนแรงได้
2.1       มีความรู้ มีความรู้ในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน การจัดการ สาธารณภัยของโรงพยาบาลและของอำเภอ
2.2       สามารถรับแจ้งเหตุ สอบถามข้อมูลได้ครบถ้วน ให้คำแนะนำที่ถูกต้องแก่ผู้แจ้งและผู้ที่อยู่ ณ จุดเกิดเหตุ
2.3       สามารถประเมินสภาพและคัดแยกผู้ป่วย ส่งโซนต่างๆ ได้ถูกต้อง รวดเร็ว
2.4       วิเคราะห์สั่งการ เพื่อเตรียมความพร้อมรับสถานการณ์ฉุกเฉินที่ไม่รุนแรงได้
2.5       สามารถสื่อสาร ประสานงานขอความช่วยเหลือกับหน่วยงานอื่นๆที่เกี่ยวข้องได้เช่นตำรวจ หน่วยกู้ภัย โรงพยาบาลเครือข่าย อย่างถูกต้องเหมาะสม
2.6       มีความรู้และทักษะการใช้และบำรุงรักษา อุปกรณ์กู้ชีพเป็นอย่างดีสามารถ แก้ไขปัญหาข้อขัดข้องได้อย่างถูกต้อง
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 2 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 3 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 2 และสามารถวิเคราะห์ สั่งการ และเป็นหัวหน้าทีมแก้ไข สถานการณ์ฉุกเฉินได้
ารการแพทย์ฉุกเฉิน การรองรับภัยพิบัติ อื่นได้ทศคบคุมกำกับการใช้อุปกรณ์องกับผู้ป่วย 3.1มีความรู้ในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน การจัดการสาธารณภัยเป็นอย่างดี    สามารถถ่ายทอดให้บุคคลากรอื่นในหน่วยงานได้
3.2 สามารถประเมินความรุนแรงของสถาณการณ์ ประสานกับแพทย์เวรให้ข้อเสนอแนะในการประกาศใช้แผนฉุกเฉินได้
3.3 เป็นหัวหน้าโซนดูแลผู้ป่วย สั่งการ แก้ไขปัญหาในสถานการณ์ฉุกเฉินได้
3.4 มีทักษะในการติดต่อประสานงานนอกหน่วยงาน สร้างเครือข่ายระบบบริการกาแพทย์ฉุกเฉินในพื้นที่ได้
3.5 คาดการณ์ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นและเตรียมความพร้อม เพื่อให้ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพ
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 3 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 4 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 3 และ สามารถเป็นที่ปรึกษาและพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินได้
4.1      สามารถจัดทำ ปรับปรุง คู่มือ การปฏิบัติงานได้
4.2       สามารถนิเทศควบคุมกำกับการปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉินทุกระดับได้
4.3       เป็นวิทยากรอบรมผู้ปฏิบัติการการแพทย์ฉุกเฉิน และการใช้แผนรองรับอุบัติเหตุกลุ่มชน
4.4       เป็นที่ปรึกษาด้านงานการแพทย์ฉุกเฉิน และ การจัดการสาธารณภัยได้
4.5      วิเคราะห์ปัญหา วางแผนพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินได้
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 4(คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ชื่อ  Competency   4. การทำหัตถการ                    คำจำกัด :  สามารถเตรียมผู้ป่วยและเตรียมอุปกรณ์ในการทำหัตถการ มีทักษะในการช่วยแพทย์ทำหัตถการ รวมทั้งดูแลก่อนและหลังการทำหัตถการได้อย่างมีประสิทธิภาพ	1. ไม่สังเกตเห็น	2. กำลังพัฒนา โดยต้องใช้เวลาอีกมากจึงจะพัฒนาได้	3. กำลังพัฒนา	4. อยู่ในระดับที่ใช้งานได้	5. เป็นแบบอย่างที่ดีให้กับผู้อื่น
ระดับที่ 0 :  ไม่แสดงสมรรถนะด้านนี้อย่างชัดเจน
ระดับที่ 1 :  สามารถเตรียมอุปกรณ์ และเตรียมผู้ป่วยในการทำหัตถการได้
1.1  มีความรู้ในการเตรียมอุปกรณ์ และการเตรียมผู้ป่วยในการทำหัตถการพื้นฐานต่างๆ ได้ ถูกต้อง ครบถ้วน
1.2     มีความรู้และทักษะในการทำหัตถการ พื้นฐานได้ ถูกต้องไม่มีภาวะแทรกซ้อน
1.3      สามารถแนะนำผู้ป่วยก่อน และหลังการทำหัตการได้ ถูกต้อง
1.4      ลงกิจกรรมบันทึกกิจกรรมได้ถูกต้อง ครบถ้วน
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 1 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 2 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 1 และ สามารถเตรียมอุปกรณ์ และเตรียมผู้ป่วยเข้าช่วยแพทย์ทำหัตถการฉุกเฉินได้
2.1    มีความรู้และทักษะในการทำหัตถการ พื้นฐาน ปฏิบัติการด้วยความมั่นใจ สามารถนิเทศกำกับบุคคลอื่นได้
2.2    มีความรู้และทักษะในการเตรียมอุปกรณ์ และการเตรียมผู้ป่วยในการทำ                        หัตถการฉุกเฉินต่างๆ   ได้ถูกต้อง
2.3   สามารถคาดการณ์การทำหัตการในผู้ป่วยฉุกเฉิน มีความพร้อมในการเข้า                   ช่วยเหลือได้ทันที
2.4   สามารถแก้ไขปัญหาจากภาวะแทรกซ้อนการทำหัตถการได้
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 2 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 3 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 2 และสามารถนิเทศ กำกับ และเป็นผู้ฝึกสอนหัตถการในหน่วยงานได้          3.1  มีความรู้และทักษะในการทำหัตถการ สามารถปฏิบัติได้มีประสิทธิภาพ
3.2  สามารถถ่ายทอดความรู้ ประสบการณ์ให้กับบุคคลอื่นได้
3.3  สามารถจัดทำคู่มือ แนวทางปฏิบัติในการทำหัตการต่างๆได้
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 2 (คะแนนรวมที่ได้ / 15) x 100	=....................... %

ชื่อ  Competency   5. การช่วยฟื้นคืนชีพ                   คำจำกัด :  สามารถประเมินภาวะหยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้น รวมทั้งให้การช่วยเหลือปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพได้ถูกต้องมีประสิทธิภาพ	1. ไม่สังเกตเห็น	2. กำลังพัฒนา โดยต้องใช้เวลาอีกมากจึงจะพัฒนาได้	3. กำลังพัฒนา	4. อยู่ในระดับที่ใช้งานได้	5. เป็นแบบอย่างที่ดีให้กับผู้อื่น
ระดับที่ 0 :  ไม่แสดงสมรรถนะด้านนี้อย่างชัดเจน
ระดับที่ 1 :  มีความรู้ความสามารถประเมินผู้ป่วยและให้ความช่วยเหลือได้
1.1 สามารถประเมินภาวะหัวใจหยุดเต้นหรือภาวะหยุดหายใจใด้
1.2  สามารถเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพใด้ถูกต้อง
1.3  สามารถประสานงาน การเตรียมทีมปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพได้
1.4  ปฏิบัติการ Basic Life Support ได้ถูกต้อง
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 1 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 2 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 1 และมีความรู้ความสามารถประเมินผู้ป่วยพร้อมทั้งให้ความช่วยเหลือในทีมกู้ชีพได้ถูกต้อง
2.1  มีความรู้เรื่องการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง
2.2  สามารถใช้อุปกรณ์การแพทย์ในการช่วยฟื้นคืนชีพได้ถูกต้อง
2.3  รู้บทบาทหน้าที่ตนเองในทีมกู้ชีพ และปฏิบัติหน้าที่ได้ถูกต้อง
2.4  สามารถช่วยทำหัตถการฉุกเฉินช่วยชีวิตได้ถูกต้อง รวดเร็ว
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 2 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 3 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 2 และมีความรู้ความสามารถเป็นหัวหน้าทีมปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพได้อย่างมีประสิทธิภาพ
3.1  มีความรู้เรื่องการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูงเป็นอย่างดี
3.2  มีความรู้เรื่องอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ เป็นอย่างดีสามารถแก้ไขปัญหาเมืออุปกรณ์ขัดข้องได้
3.3    ปฏิบัติการกู้ชีพได้ถูกต้องมีประสิทธิภาพ
3.4   ปฏิบัติหน้าที่หัวหน้าทีมกู้ชีพได้ถูกต้อง
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 3 (คะแนนรวมที่ได้ / 20) x 100	=....................... %
ระดับที่ 4 :  แสดงสมรรถนะระดับที่ 3 และมีความรู้ความสามารถประเมิน วิเคราะห์ปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ และพัฒนาหน่วยงานได้
4.1 มีความรู้เรื่องการช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูงเป็นอย่างดีสามารถชี้แนะทีมกู้ชีพได้ถูกตามแนวปฏิบัติ
4.2 มีความรู้เรื่องอุปกรณ์ในการช่วยชีวิต สามารถสอนบุคคลอื่นในการใช้อุปกรณ์เครื่องมือแพทย์ที่สำคัญได้
4.3 มีเทคนิค ACLS ที่มีประสิทธิภาพ สามารถสอนบุคคลในทีมขณะปฏิบัติการกู้ชีพได้ให้ถูกต้องได้
4.4 สามารถวิเคราะห์ปัญหา พัฒนาระบบการช่วยฟื้นคืนชีพในหน่วยงานได้
4.5    สามารถสอน นิเทศการช่วยฟื้นคืนชีพให้กับบุคลากรในหน่วยงานและนอกหน่วยงานได้
สรุปคะแนนการประเมิน ในระดับที่ 4 (คะแนนรวมที่ได้ / 25) x 100	=....................... %

สรุป

1.       สมรรถนะที่ได้ตามเกณฑ์จำนวน....................................สมรรถนะ

2.       สมรรถนะที่ได้สูงกว่าเกณฑ์จำนวน.................................สมรรถนะ

3.       สมรรถนะที่ได้ต่ำกว่าเกณฑ์จำนวน.................................สมรรถนะ

ข้อเสนอแนะ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                   

(ลงชื่อ)....................................................ผู้รับการประเมิน                   (ลงชื่อ)....................................................ผู้ประเมิน        

           (.....................................................)                                                                        (.....................................................)

                                                                                                                                             ................./................../.................